Δυσλιπιδαιμία - Γενικά Στοιχεία
Ήδη από τη δεκαετία του 80 είχε συσχετισθεί η επίπτωση στεφανιαίας νόσου και εμφράγματος με την υψηλή χοληστερίνη στο αίμα. Αυτό που καθυστέρησε αρκετά να φανεί ήταν ότι η αποτελεσματική θεραπεία με κατάλληλους φαρμακευτικούς παράγοντες μπορούσε να βελτιώσει την πρόγνωση. Άξιο αναφοράς είναι το εύρημα ότι αν η χοληστερίνη είναι χαμηλή εξασθενεί και η βλαπτική σημασία άλλων επιβαρυντικών παραγόντων, όπως το κάπνισμα, η υπέρταση και ο σακχαρώδης διαβήτης.
Σήμερα έχουμε εστιάσει στην ειδική σημασία της LDL χοληστερίνης που θεωρείται ο κύριος αθηρωματικός παράγοντας (η ‘κακή χοληστερίνη’) , της HDL χοληστερίνης που θεωρείται προστατευτικός παράγοντας, (η ‘καλή χοληστερίνη), τα τριγλυκερίδια και την Lpa που έχουν επίσης αθηρωματογόνο δράση. Η απόκλιση από το φυσιολογικό της στάθμης στο αίμα των διάφορων λιποειδών ουσιών που αναφέρθηκαν ονομάζεται δυσλιπιδαιμία.
Επιδημιολογία
Δεν προσβάλλονται με την ίδια συχνότητα από στεφανιαία νόσο και έμφραγμα οι διάφοροι λαοί. Έτσι σε φτωχές αγροτικές περιοχές με μικρή κατανάλωση κρέατος (δηλαδή ζωικού λίπους) η στεφανιαία νόσος είναι σπάνια. Αντίθετα στις πλούσιες βιομηχανικές χώρες η νόσος είναι πολύ συχνή (είναι η πρώτη αιτία θανάτου), ακόμη όμως και σε αυτές υπάρχουν διαφορές που τονίζουν τη σημασία της χοληστερίνης αφού στον πλούσιο βορρά της Ευρώπης και στις ΗΠΑ η στεφανιαία νόσος είναι πολύ συχνότερη από ότι στο μεσογειακό νότο με την ομώνυμη διατροφή με τη μικρότερη κατανάλωση ζωικού λίπους. Ακόμη περιοχές που η δίαιτα τους βασίζεται στα ψάρια ή που συνηθίζεται η κατανάλωση κρασιού βρέθηκαν με μικρότερα προβλήματα από τη στεφανιαία νόσο.
Πως τροφοδοτείται η στάθμη της χοληστερίνης στο αίμα
Η χοληστερίνη είναι μια χρήσιμη ουσία για τον οργανισμό και φροντίζει να την παράγει. Η χοληστερίνη στο αίμα κατά τα 2/3 προέρχεται από ενδογενή παραγωγή και κατά το 1/3 απορροφάται έτοιμη από το έντερο. Όταν η δίαιτα είναι πλούσια σε κεκορεσμένα λίπη (τέτοια περιέχονται στο κρέας τα τυριά και το τηγανισμένο λάδι) η παραγωγή χοληστερίνης από τον οργανισμό αυξάνεται. Έτσι λοιπόν η παθολογικά υψηλή στάθμη χοληστερίνης προέρχεται από μη ελεγχόμενη παραγωγή από τον οργανισμό, που ενισχύεται όμως πολύ από την κακή διατροφή.
Η σημασία της υψηλής χοληστερίνης στο αίμα
Η χοληστερίνη είναι αδιάλυτη στο νερό. Έτσι για να κυκλοφορήσει και να φθάσει από το συκώτι που κυρίως παράγεται στο τόπο κατανάλωσης (στο κύτταρο) χρειάζεται ένα διαλυτό όχημα, την αποπρωτεϊνη-β, που μαζί της ενωμένη γίνεται η LDL χοληστερίνη.
Για να γυρίσει πίσω στο συκώτι (ήπαρ), για εξουδετέρωση ή απέκκριση με τη χολή, το ανάλογο όχημα είναι η HDL χοληστερίνη. Υπάρχουν ειδικοί υποδοχείς στο συκώτι που προσλαμβάνουν την HDL χοληστερίνη. Εάν η στάθμη της χοληστερίνης LDL είναι υψηλή και αντίστροφα η στάθμη της HDL χοληστερίνης χαμηλή ή/και δεν υπάρχουν αρκετοί υποδοχείς στο συκώτι, τότε αρχίζει να μαζεύεται (συσσωρεύεται) χοληστερίνη στο τοίχωμα των αρτηριών, σχηματίζοντας αθηρωματικές πλάκες. Οι αθηρωματικές πλάκες μεγενθυνόμενες σταδιακά στενεύουν τις αρτηρίες και ακόμη χειρότερα αν υποστούν μικροτραυματισμούς δημιουργείται θρόμβος ο οποίος μπορεί να αποφράξει την αρτηρία. Όταν τα παραπάνω συμβούν στις αρτηρίες της καρδιάς ή του εγκεφάλου μπορεί να προκαλέσουν στηθαγχικά συμπτώματα ή ακόμη χειρότερα έμφραγμα του μυοκαρδίου ή εγκεφαλικό επεισόδιο.
H Lp(a) και τα τριγλυκερίδια
Οι αθηρωματικές πλάκες τροφοδοτούνται σε μικρότερο βαθμό και από την λιποπρωτεϊνη α ή Lp(a), που είναι LDL συνδεδεμένη και με αποπρωτεϊνη α. Όταν οι τιμές της υπερβαίνουν τα φυσιολογικά όρια που θεωρούνται τα 30mg/dl είναι συνδεδεμένη με αυξημένο στεφανιαίο κίνδυνο. Τα τριγλυκερίδια (φ.τ 150mg/dl) φαίνεται να αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα στεφανιαίου κινδύνου όταν είναι αυξημένα πάνω από 200mg/dl. Επειδή η αύξηση τους συνοδεύεται συνήθως από μείωση της ευεργετικής HDL, αυξάνουν και έμμεσα έτι περαιτέρω τον στεφανιαίο κίνδυνο. Τελευταία φαίνεται να επιβεβαιώνεται η παλαιά παρατήρηση ότι όταν υπάρχει μεταγευματική υπερβολική τριγλυκεριδαιμία με τιμές νηστείας μεταξύ 170-180 είναι επίσης ανεξάρτητος παράγων για πρόκληση στεφανιαίας νόσου.
Τα αίτια των δυσλιπιδαιμιών
Στις περισσότερες περιπτώσεις το αίτιο είναι μεταλλαγμένα γονίδια που οδηγούν σε υπερπαραγωγή των επιβαρυντικών λιποπρωτεϊνών ή μειωμένη παραγωγή των ευεργετικών λιποπρωτεϊνών, με αποτέλεσμα την αυξημένη στάθμη στο αίμα και στη συνέχεια την αυξημένη απόθεση ή/και την πλημμελή απομάκρυνση της χοληστερίνης στους ιστούς. Οι γενετικοί παράγοντες συνεπικουρούνται για να εκδηλωθούν από τις επιβαρυντικές διατροφικές συνήθειες.
Υπάρχουν όμως και περιπτώσεις όπου η δυσλιπιδαιμία είναι δευτεροπαθής σε άλλες παθήσεις όπως ο υποθυρεοειδισμός, το νεφρωσικό σύνδρομο, η αιμοκάθαρση, ο σακχαρώδης διαβήτης, ορισμένα φάρμακα κ.α.
Θεραπευτικοί στόχοι
Στη πλειονότητα των περιπτώσεων το αντικείμενο της θεραπείας είναι η μείωση της τιμής της ‘κακής’ LDL χοληστερίνης. Η έκταση όμως της μείωσης δεν είναι η ίδια για όλους αλλά εξαρτάται από το μέγεθος του στεφανιαίου κινδύνου. Το μέγεθος του κινδύνου προσδιορίζεται από την παρουσία στεφανιαίας νόσου ή ισοδυνάμου νόσου (περιφερικής αγγειοπάθειας, αθηρωμάτωσης των καρωτίδων, σακχαρώδους διαβήτη) , από το ιστορικό οξέος στεφανιαίου συμβάματος στον ίδιο τον ασθενή ή σε συγγενείς 1ου βαθμού <55 ετών, και από την παρουσία άλλων προδιαθεσικών για στεφανιαία νόσο παραγόντων (υπέρτασης, καπνίσματος, σακχαρώδη διαβήτη). Έτσι σήμερα αν υπάρχει ιστορικό στεφανιαίας νόσου ή ισοδυνάμου νόσου η επίτευξη τιμής 70mg/dl θεωρείται ιδανική για τη μέγιστη δυνατή προστασία. Η ανάγκη για αποτελεσματική θεραπεία είναι ακόμη μεγαλύτερη αν συνυπάρχουν και άλλοι επιβαρυντικοί παράγοντες όπως κάπνισμα, υπέρταση, χαμηλή HDL, υψηλά τριγλυκερίδια. Αν υπάρχουν μόνο προδιαθεσικοί παράγοντες χωρίς νόσο τότε η ανάγκη για θεραπεία είναι χαλαρότερη και η τιμή στόχος για την LDL κυμαίνεται μεταξύ 100-160mg/dl ανάλογα με τον αριθμό των παραγόντων.
Σε ένα σημαντικά μικρότερο αριθμό περιπτώσεων αντικείμενο της θεραπείας είναι η ομαλοποίηση υψηλής τιμής των τριγλυκεριδίων (φυσιολογική τιμή 150mg/dl, ανάγκη για θεραπεία σε τιμές 200-500mg/dl, πολύ μεγάλη ανάγκη σε τιμές >500mg/dl) ή η ανύψωση της τιμής της ‘καλής’ HDL χοληστερίνης (όταν είναι μικρότερη από 40mg/dl).
Αν συνυπάρχουν υψηλή LDL, χαμηλή HDL και υψηλά τριγλυκερίδια γίνεται συνδυαστική θεραπεία. Αν υπάρχει δυσλιπιδαιμία δευτεροπαθώς εξ αιτίας άλλης νόσου (υποθυρεοειδισμού, νεφροπάθειας, φάρμακα) η αιτιολογική αντιμετώπιση έχει τον πρώτο λόγο.
Θεραπευτικά μέσα
Τα μέσα που διαθέτουμε για τον έλεγχο της δυσλιπιδαιμίας είναι φάρμακα και υιοθέτηση μη επιβαρυντικών διατροφικών συνηθειών.
Φάρμακα
- Στατίνες: Μειώνουν την παραγωγή LDL (αναστέλλοντας το ένζυμο αναγωγάση του 3-υδροξυ 3-μεθυλογλουταριλο συν-ένζυμου Α στο συκώτι) και είναι το πιο αποτελεσματικό όπλο για την κάθοδο της τιμής της LDL στα επιθυμητά επίπεδα. Σε πολλές μελέτες βρέθηκε να μειώνει σημαντικά τη θνητότητα και το μη θανατηφόρο έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η δράση αυτή φαίνεται να επιτυγχάνεται όχι μόνο από την υπολιπιδαιμική ιδιότητα αλλά και από ισχυρή αντιφλεγμονώδη δραστηριότητα πάνω στην αθηρωματική πλάκα πού αποτρέπει τις επικίνδυνες ρήξεις της που οδηγούν στο έμφραγμα. Οι στατίνες έχουν μερικές φορές κάποιες παρενέργειες που σπάνια μπορεί να απαιτήσουν μείωση δοσολογίας ή και διακοπή της θεραπείας. Τέτοιες είναι οι γαστρεντερικές ενοχλήσεις, η επιβάρυνση της ηπατικής λειτουργίας και η πιο σοβαρή μυοσίτιδα. Όλες είναι αναστρέψιμες με τη διακοπή των στατινών.
- Εζετιμίμπη: Μειώνει την απορρόφηση χοληστερίνης από το έντερο και μπορεί να δίνεται μαζί με στατίνη όταν δεν μπορούμε να φθάσουμε εύκολα στο στόχο ή αναγκαζόμαστε σε μικρότερη δόση στατίνης. Μπορεί να επηρεάσει λίγο την ηπατική λειτουργία.
- Νικοτινικό οξύ: Είναι αποτελεσματικό φάρμακο που συγχρόνως μειώνει LDL και τριγυκερίδια ενώ αυξάνει την HDL. Δυστυχώς οι ενοχλητικές παρενέργειες (αίσθημα έξαψης και βασανιστικός κνησμός) περιορίζουν τη χρήση του. Μαζί με την ουσία λαροπιπράντη γίνεται καλύτερα ανεκτό.
- Φιμπράτες: Ανήκουν στην παλαιότερη γενιά υπολιπιδαιμικών φαρμάκων και σήμερα εκμεταλευόμαστε τη δράση τους κυρίως στις σοβαρές υπερτριγλυκεριδαιμίες. Η δόση πρασαρμόζεται αν υπάρχει νεφρική ανεπάρκεια. Οι παρενέργειες είναι γαστρεντερικές διαταραχές και οι όχι συχνές και αναστρέψιμες μυοπάθεια ή αύξηση ηπατικών ενζύμων και σπανιότερα χολολιθίαση.
- Οι ρητίνες και η προμπουκόλη είναι φάρμακα λιγότερο αποτελεσματικά και με περισσότερες παρενέργειες. Χρησιμοποιούνται σε ειδικές περιπτώσεις.
Διατροφικές συνήθειες
Είναι γνωστό από τις επιδημιολογικές μελέτες ότι οι λαοί με κατανάλωση υπερβολικής ποσότητας ζωϊκών και κορεσμένων λιπών έχουν μεγαλύτερη επίπτωση δυσλιπιδαιμίας και στεφανιαίας νόσου. Όμως η επάνοδος σε ομαλές διατροφικές συνθήκες δεν είναι αρκετή για την προστασία, ιδιαιτέρως σε όσους έχουν εκδηλώσεις στεφανιαίας ή ισοδυνάμου νόσου. Όλοι όμως ανεξαιρέτως πρέπει να ακολουθούν τα εξής:
- Μειωμένη κατανάλωση ζωϊκού λίπους (κόκκινα κρέατα, τυριά ιδίως τα κίτρινα, και πηγών χοληστερίνης (εντόσθια, κρόκος αυγών). Δεν πρέπει να ξεπερνούν το 10% στη σύνθεση της τροφής
- Αποφυγή πολυθερμιδικής δίαιτας και κεκορεσμένων λιπών (τηγανισμένο λάδι, μαργαρίνες) γιατί αυξάνουν την LDL
- Αποφυγή φυτικών πολυακόρεστων λαδιών γιατί μειώνουν την HDL. Το μονοακόρεστο ελαιόλαδο δεν την μειώνει
- Πρότυπο δίαιτας μπορεί να είναι η ελληνική Μεσογειακή δίαιτα που βασίζεται σε μικρή κατανάλωση κρέατος και κυρίως στα όσπρια το ελαιόλαδο τα ψάρια και τα πουλερικά συμπληρωμένα από λαχανικά και φρούτα. Ο συνδυασμός λίγων βλαπτικών λιπών και επαρκούς αδρανούς ίνας που παρέχει η συγκεκριμένη δίαιτα έχει αποδειχτεί ιδιαίτερα ευνοϊκός. Αν το πρόβλημα είναι η υπετριγλυκεριδαιμία τότε χρειάζεται περιορισμός των γλυκών του ψωμιού των ζυμαρικών και του ρυζιού.
Η περίπτωση της χαμηλής HDL
Οι στατίνες παράλληλα με τη μείωση της LDL αυξάνουν και την HDL, όχι όμως ικανοποιητικά. Η HDL αυξάνεται ικανοποιητικά με τη χορήγηση νικοτινικού οξέος που συνήθως όμως δεν γίνεται ανεκτό από τους ασθενείς. Εάν θεραπεύουμε υπερτριγλυκεριδαιμία με φιμπράτες έχουμε και συνοδό αύξηση της HDL. Γενικά για να αυξήσουμε την HDL δεν καταφεύγουμε στα φάρμακα (εκτός αν συνυπάρχει υπερτριγλυκεριδαιμία) αλλά στις εξής μη φαρμακευτικές ενέργειες:
- Διακοπή του καπνίσματος
- Μείωση του σωματικού βάρους
- Αύξηση της σωματικής δραστηριότητας
- Αποφυγή κατανάλωσης όλων των φυτικών πολυακόρεστων ελαίων και επιλογή μόνο του μονοακόρεστου ελαιόλαδου
- Αποφυγή κατανάλωσης υπερβολικής ποσότητας υδατανθράκων
Συμπεράσματα
Η αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας είναι η βάση της σύγχρονης προληπτικής καρδιολογίας. Η αποκατάσταση χαμηλής στάθμης LDL, κυρίως με στατίνες, στους πάσχοντες από στεφανιαία ή ισοδύναμο νόσο αποδεδειγμένα προστατεύει, αφού φάνηκε σε πολλές μελέτες ότι προκαλεί σημαντική μείωση θανάτων και εμφραγμάτων. Η φαρμακευτική αγωγή πρέπει απαραίτητα να συνοδεύεται από δραστική μείωση της κατανάλωσης ζωικού και κεκορεσμένου λίπους.