Τι είναι η Στένωση Μιτροειδούς;
Στην στένωση της μιτροειδούς οι γλωχίνες της βαλβίδας (δες σχήμα) δεν ανοίγουν ικανοποιητικά στην περίοδο της διαστολής της καρδιάς με αποτέλεσμα την στένωση του στομίου. Η διέλευση του αίματος από τον αριστερό κόλπο προς την αριστερά κοιλία δυσχεραίνεται πλέον σε ποικίλο βαθμό σε συνάρτηση με τη σοβαρότητα της στένωσης. Είναι συχνότερη στις γυναίκες.
Αιτιολογία Στένωσης Μιτροειδούς;
Η πάθηση σχεδόν αποκλειστικά ακολουθεί προσβολή από ρευματικό πυρετό. Υπάρχει σταδιακή ρίκνωση, συγκόλληση και εναπόθεση ασβεστίου στις γλωχίνες με τελικό αποτέλεσμα τη στένωση. Στις μέρες μας η πάθηση έγινε σχετικά σπάνια εξ αιτίας της βελτίωσης των υγειονομικών συνθηκών τις τελευταίες δεκαετίες, εξακολουθεί όμως να ανευρίσκεται συχνότερα στο μεταναστευτικό πληθυσμό. Σπανιότερα η στένωση μπορεί να είναι συγγενής (να γεννηθεί το παιδί με στένωση) και συνήθως τότε συνοδεύει και άλλες συγγενείς διαταραχές της καρδιάς. Πολύ σπάνια τη στένωση μπορούν να προκαλέσουν και άλλες παθήσεις (ερυθηματώδης λύκος, ρευματοειδής αρθρίτις, αμυλοείδωση κα) [Εικόνα: Τομή της αριστεράς κοιλίας στην οποία φαίνονται τα διάφορα μέρη της βαλβίδας (γλωχίνες, τενόντιες χορδές, θηλοειδείς μύες). Η βαλβίδα εδώ είναι κλειστή, στη περίοδο όμως της διαστολής της αρ κοιλίας οι θηλοειδείς μύες χαλαρώνουν και η βαλβίδα ανοίγει)].
Επίσης μορφώματα ή όγκοι του αριστερού κόλπου όπως το μύξωμα του αριστερού κόλπου, θρόμβοι ή εκβλαστήσεις από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα μπορεί να προκαλούν λειτουργική στένωση επειδή προπίπτουν στο στόμιο της βαλβίδας και το αποφράσσουν [Εικόνα: Η βαλβίδα κλειστή και ανοικτή όπως φαίνεται από τον αριστερό κόλπο. Στις κάτω σχηματικές παραστάσεις βλέπουμε όλες τις βαλβίδες όπως φαίνονται από πάνω, με τις κολποκοιλιακές βαλβίδες ανοικτές (η μιτροειδής σημαίνεται με το πράσινο βέλος). Αριστερά είναι φυσιολογική, δεξιά είναι στενωμένη].
Λειτουργικές Συνέπειες
Όσο η στένωση είναι μικρή, δηλαδή η επιφάνεια του στομίου είναι μεγαλύτερη από 1-1,5 τ.εκ., (φυσιολογική επιφάνεια στομίου 4-6 τ.εκ.) οι συνέπειες είναι ασήμαντες και χρειάζονται συνθήκες αυξημένης καρδιακής παροχής για να εμφανισθούν συμπτώματα (όπως κατά το έντονο μυϊκό έργο).
Οι ασθενείς με σοβαρή στένωση δεν ανέχονται καλά την ταχυκαρδία. Για να περάσει η ίδια ποσότητα αίματος από ένα στενωμένο στόμιο χρειάζεται περισσότερος χρόνος και σε περίπτωση ταχυκαρδίας ο διαθέσιμος χρόνος μειώνεται και η αναγκαστική λίμναση αίματος στον αριστερό κόλπο αυξάνει πολύ την πίεση του. Αν η στένωση και η ταχυκαρδία είναι μεγάλες υπάρχει κίνδυνος για εμφάνιση οξέος πνευμονικού οιδήματος. Η κολπική μαρμαρυγή, που είναι συχνή επιπλοκή λόγω της αριστερής κολπικής διάτασης, είναι διπλά επιβαρυντική, διότι πλην της ταχυκαρδίας επιβαρύνει και με την κατάργηση της κολπικής συστολής που προκαλεί (η κολπική συστολή συνεισφέρει 20-30% στην καρδιακή απόδοση).
Γενικά όταν η στένωση είναι μεγάλη το αίμα δυσκολεύεται να διοχετευθεί από τον αριστερό κόλπο στην αριστερή κοιλία και αναπτύσσονται υψηλές πιέσεις στον αριστερό κόλπο. Αν οι πιέσεις αυτές ξεπεράσουν κάποιο όριο (25mmHg) θα προκληθεί πνευμονικό οίδημα από εξαγγείωση υγρού στα πνευμονικά τριχοειδή (στα οποία μεταφέρονται οι αυξημένες κολπικές πιέσεις). Αντιδραστικά υπάρχει αρχικά σύσπαση των πνευμονικών αρτηριδίων και με τον καιρό υπερπλασία του μυϊκού και ενδοθηλιακού χιτώνα τους, με αποτέλεσμα την εγκατάσταση πνευμονικής υπέρτασης. Αν η κατάσταση αφεθεί αθεράπευτη θα επιβαρυνθούν οι δεξιές καρδιακές κοιλότητες (δεξιός κόλπος, δεξιά κοιλία) οι οποίες και διατείνονται για να εγκατασταθεί στο τέλος δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια.
Το στενωμένο στόμιο δυσκολεύει το αίμα να διέλθει προς την αριστερά κοιλία. Για να διέλθει η ίδια ποσότητα αίματος από μια στενωμένη βαλβίδα χρειάζεται περισσότερος χρόνος και σε περίπτωση ταχυκαρδίας που ο διατιθέμενος χρόνος λιγοστεύει, αναπτύσσονται υψηλές πιέσεις στον αριστερό κόλπο και υπάρχει κίνδυνος για πνευμονικό οίδημα, παρόλο που η αριστερή κοιλία δεν επηρεάζεται από τη στένωση της μιτροειδούς.
Διάγνωση Στένωσης Μιτροειδούς
Τον ασθενή θα φέρει στο γιατρό η δύσπνοια ο βήχας και ίσως η αιμόπτυση. Όλα εμφανίζονται σε σοβαρού βαθμού στένωση και οφείλονται στην αυξημένη πίεση στα πνευμονικά φλεβίδια και στην πνευμονική συμφόρηση. Μπορεί να υπάρχουν ακόμη αίσθημα παλμών (από τις συχνές έκτακτες κολπικές συστολές), βράγχος φωνής (από την πίεση του λαρυγγικού νεύρου από τον διατεταμένο κόλπο) και θρομβοεμβολικά επεισόδια (από παραγωγή θρόμβων στο διατεταμένο αριστερό κόλπο), κατά πολύ συχνότερα στους ασθενείς με εγκατεστημένη κολπική μαρμαρυγή.
Πολλοί ασθενείς έχουν χαρακτηριστική εμφάνιση που περιγράφεται ως ‘μιτροειδικό προσωπείο’ (ερυθρά ζυγωματικά και περιστοματικά υποκύανο χρώμα που οφείλεται στην χαμηλή παροχή και την αγγειοσύσπαση). Ο γιατρός με τη σειρά του θα ακούσει χαρακτηριστικά ακροαστικά ευρήματα (έντονος 1ος τόνος, κλαγγή διανοίξεως, διαστολικό κύλισμα κ.α.) Θα τον βοηθήσει η ακτινογραφία θώρακος (αναστροφή αιμάτωσης πνευμόνων, προβολή της πνευμονικής αρτηρίας, μεγάλος αριστερός κόλπος) και το ηλεκτροκαρδιογράφημα (μιτροειδικά ‘p’, RBBB κ.α.) αλλά η διάγνωση επιβεβαιώνεται σήμερα με το υπερηχοκαρδιογράφημα στο οποίο θα δούμε την ελαττωμένη κινητικότητα των γλωχίνων, το βαθμό ασβέστωσης και το μικρό ανοιγμα τους, την κολπική διάταση και ενδεχομένως διάταση της δεξιάς κοιλίας, θα ανιχνευθεί η παρουσία θρόμβων ,θα υπολογιστούν επιφάνεια στομίου και πνευμονική πίεση. Η υπερηχογραφική μελέτη θα μας βοηθήσει επί πλέον στην επιλογή μεταξύ επεμβατικής ή χειρουργικής διόρθωσης.
Ακτινογραφία ασθενούς με στένωση μιτροειδούς. Φαίνεται αναστροφή της πνευμονικής αιμάτωσης και προβολή της πνευμονικής αρτηρίας (βέλος). Στην προφίλ φαίνεται η παρεκτόπιση του οισοφάγου (διακρίνεται με λευκό χρώμα λόγω της σκιαγραφικής ουσίας που έχει χορηγηθεί) από τον μεγάλο αριστερό κόλπο (βέλος). Δεξιά υπερηχοκαρδιογράφημα με το μικρό άνοιγμα της στενωμένης βαλβίδας ανάμεσα στις κόκκινες γραμμές που σηματοδοτούν τις γλωχίνες (το κόκκινο χρώμα έχει προστεθεί για διευκόλυνση, το πραγματικό σήμα είναι το άσπρο αριστερά της κόκκινης γραμμής).
Καρδιογράφημα ασθενούς με σοβαρή στένωση μιτροειδούς. Δείχνει διάταση κόλπων, μιτροειδικά P στη V1, δεξιά κοιλιακή υπερτροφία και δεξιό άξονα (η αμφικολπική διάταση και τα δύο τελευταία σημεία είναι ενδεικτικά πνευμονικής υπέρτασης).
Θεραπεία Στένωσης Μιτροειδούς
Κατά την περίοδο που η στένωση δεν είναι ιδιαίτερα μεγάλη συνιστάται η αποφυγή δραστηριοτήτων που απαιτούν αυξημένη καρδιακή παροχή και προκαλούν ταχυκαρδία (τρέξιμο, έντονο μυικό έργο, αθλητισμός) που μπορεί να είναι εκλυτικοί παράγοντες σοβαρών συμπτωμάτων. Η χορήγηση διουρητικών (φουροσεμίδη) και βραδυκαρδικών φαρμάκων (β-αναστολείς , ιβαμπραδίνη) βοηθά στην καλύτερη ανοχή της στένωσης. Σε μέγεθος αριστερού κόλπου >4,5 εκ πρέπει να σταθμίσουμε τη χορήγηση αντιπηκτικών, τα οποία χορηγούμε οπωσδήποτε σε περίπτωση εγκατάστασης κολπικής μαρμαρυγής.
Η διόρθωση ή η αντικατάσταση της βαλβίδας είναι η θεραπεία που απαλλάσσει την καρδιά από τις επιβαρύνσεις που της προκαλεί η στένωση, ενώ επιπρόσθετα επανέρχονται στο φυσιολογικό οι παράμετροι (π.χ η πνευμονική πίεση) που είχαν εκτραπεί, αρκεί η διόρθωση να γίνει τον κατάλληλο χρόνο. Η επιλογή του κατάλληλου χρόνου είναι όταν η στένωση πλησιάζει την επιφάνεια 1-1,5 τ.ε και έχουν εμφανισθεί περιοριστικά συμπτώματα. Ιδιαίτερη βαρύτητα για την απόφαση διόρθωσης έχει η εμφάνιση θρομβοεμβολικών επεισοδίων ή κολπικής μαρμαρυγής τα οποία είναι βέβαια καλύτερα να τα προλαμβάνει η έγκαιρη διόρθωση. Η καθυστερημένη διόρθωση πρέπει να γνωρίζουμε ότι αυξάνει και τον χειρουργικό κίνδυνο.
Διαθέτουμε τις εξής χειρουργικές μεθόδους α) Την κλειστή βαλβιδοτομή, χωρίς εξωσωματική κυκλοφορία και τυφλή διάνοιξη με το μικρό δάκτυλο του χειρουργού. β) Την ανοικτή βαλβιδοτομή, με εξωσωματική κυκλοφορία και ελεγχόμενη διάνοιξη. γ) Την εμφύτευση τεχνητής βαλβίδας προς αντικατάσταση της πάσχουσας, πάλι με τη βοήθεια εξωσωματικής κυκλοφορίας δ) Τη διαδερμική βαλβιδοπλαστική, με την οποία μέσω καθετηριασμού διανοίγεται η στενωμένη βαλβίδα με μπαλόνι.
Η επιλογή της λιγότερο τραυματικής διαδερματικής διόρθωσης με μπαλόνι θα γίνει από τα χαρακτηριστικά της στενωμένης βαλβίδας (κινητικότητα ή μη των γλωχίνων, βαθμός ασβέστωσης, προσβολή και της λοιπής συσκευής κλπ). Η μέθοδος αναπτύχθηκε πρόσφατα (το 1984) ενώ μία ακόμη ατραυματικότερη εκδοχή της αναπτύχθηκε από τον καθηγητή Χριστόδουλο Στεφανάδη και εφαρμόζεται με εξαιρετική επιτυχία.
Στενωμένη μιτροειδής βαλβίδα κατά τη διάρκεια ανοικτής βαλβιδοτομής
Στενωμένη μιτροειδής βαλβίδα πριν (αριστερά) και μετά (δεξιά) από επιτυχή διαδερμική βαλβιδοπλαστική. Εικόνες από 3D υπερηχοκαρδιογράφημα. Είναι εμφανής η βελτίωση του μεγέθους της επιφανείας του στομίου (το στόμιο της βαλβίδας περικλείεται από την κόκκινη γραμμή η οποία έχει προστεθεί για διευκόλυνση).